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男性    女性
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[1] 今回のアンケートは、5~17歳で喘息の診断を受けている方が対象となります。該当する方がいらっしゃいますか?  必須
[2] アンケート回答者はどなたになりますか?  必須
[3] 喘息のお薬の使用についてお答え下さい。  必須
[4] 吸入ステロイド薬を使用しての治療に抵抗はございますか?  必須
[5] 同行者(保護者)との来院が必須です。来院に同行できる方はいらっしゃいますか?  必須
[6] ハーフやクォーターではなく、日本国籍をお持ちの日本人ですか?  必須
[7] 健康保険証をお持ちですか?  必須
[8] 現在、医療品モニターとして治療や臨床試験に参加中ですか?  必須
[9] 該当者様のお名前  必須
[10] 該当者様のお名前(フリガナ)  必須
[11] 該当者様の生年月日  必須
[12] 該当者様の性別  必須
日祝を除く5営業日以内にメールかお電話でご連絡します。連絡がない場合はお手数ですが、フリーダイヤルまでご連絡ください
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